Диагностика легочной гипертензии

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (ЭКГ)

Выявляет признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка, дилатации и гипертрофии правого предсердия (p-pulmonale), отклонение электрической оси сердца вправо.

Гипертрофия  правого желудочка выявляется у 87%, отклонение электрической оси сердца вправо у 79% больных с ИЛГ. Учитывая, что чувствительность ЭКГ при ЛГ составляет лишь 55%, а специфичность 70%, ЭКГ не всегда является методом скрининга в диагностике ЛГ. У больных с тяжелой ЛГ может, обнаруживаться неизмененная ЭКГ.

Если изменения на ЭКГ возникают лишь при наличии достаточно выраженной гипертрофии правых отделов сердца, то с помощью векторкардиографии можно диагностировать эти изменения в более ранних стадиях. Фонокардиографическое исследование позволяет не только диагностировать гипертензию или гиперволемию в малом круге кровообращения, но и относительную недостаточность трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, а также обнаруживать  приобретенные и врожденные пороки сердца, сопровождающиеся вторичной ЛГ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ  ОРГАНОВ  ГРУДНОЙ  КЛЕТКИ

Позволяет уточнить этиологию ЛГ: выявить интерстициальные заболевания легких, приобретенные и врожденные пороки сердца, а также судить о тяжести ЛГ.

Основными рентгенологическими признаками ЛГ являются выбухание ствола и левой ветви легочной артерии, которые формируют в прямой проекции II дугу по левому контуру сердца, расширение корней легких, увеличение правых отделов сердца.

У 90% больных ИЛГ на момент установления диагноза, у больных с мягкой ЛГ вследствие заболеваний левых отделов, при ЛВОБ рентгенологическая картина легких и сердца может быть не изменена.

У большинства больных ИЛГ отмечается повышение прозрачности легочных полей на периферии за счет обеднения легочного рисунка.

ТРАНСТОРАКАЛЬНАЯ   ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

(ЭХОКГ) считается наиболее ценным неинвазивным методом диагностики ЛГ, так как не только позволяет оценить уровень систолического давления в легочной артерии, но и дает важную информацию о причине и осложнениях ЛГ. С помощью этого метода диагностики можно исключить поражения митрального, аортального клапанов, болезни миокарда, врожденные пороки с шунтированием крови слева направо, приводящие к развитию ЛГ.

Трикуспидальная регургитация определяется у большинства больных с ЛГ (74%) В исследованиях установлена корреляционная связь (0,57-0,93) между давлением, измеренным при ЭХОКГ и во время катетеризации правых отделов сердца  и легочной артерии

Систолическое давление в правом желудочке у здоровых людей в возрасте 1-89 лет составляет 28±5 мм.рт.ст. (15—57 мм.рт.ст.) и увеличивается с возрастом и увеличением индекса массы тела. Мягкая ЛГ может быть установлена при 36-50м.рт.ст. или скорости трикуспидальной  регургитации 2,8-3,4 м/сек.

У пациентов с ЛГ выявляется расширение полостей правого предсердия и правого желудочка (ПЖ), утолщение передней стенки  ПЖ, изменяется характер движения межжелудочковой перегородки: в систолу она смещается “парадоксально” в сторону правого желудочка. Внутривенное введение физиологического раствора позволяет определить открытое овальное окно, ДМПП типа венозного синуса. Для подтверждения наличия открытого  овального окна или небольшого ДМПП, оценки его точного размера требуется проведение чреспищеводной ЭХОКГ

ИССЛЕДОВАНИЕ  ФУНКЦИИ  ВНЕШНЕГО  ДЫХАНИЯ

Позволяет выявить вклад поражения дыхательных путей или паренхиматозного заболевания легких в развитие ЛГ: выявить обструктивные или рестриктивные изменения с целью дифференциальной диагностики ЛГ и уточнения тяжести поражения легких

Для больных ЛГ характерно уменьшение диффузионной способности монооксида углерода (40-80% от нормы), небольшое или умеренное снижение легочных объемов, нормальное или незначительно сниженное PaO2  и обычно сниженное  из-за альвеолярной гипервентиляции PaСO2. Наличие необратимой обструкции дыхательных путей свидетельствует в пользу ХОБЛ как причины гипоксической ЛГ.

Сниженные легочные объемы и диффузионная способность легких могут указывать на наличие интерстициального заболевания легких. Провдение полисомнографии позволяет исключить обструктивные нарушения во время сна и  эпизоды десатурации.

ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ  СЦИНТИГРАФИЯ  ЛЕГКИХ

Этот метод является наиболее информативным в диагностике клинического класса 4 - хронической тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей.

У больных  ЛГ можно обнаружить как абсолютно неизмененную картину, так и небольшие периферические субсегментарные дефекты перфузии без нарушенной вентиляции.

При этом дефекты перфузии обнаруживаются в долевых и сегментарных зонах. В дифференциальной диагностике ИЛГ и хронической тромбоэмболии чувствительность вентиляционно- перфузионной сцинтиграфии  легких составляет 90-100%, а специфичность 94-100%.

У больных с паренхиматозной болезнью легких перфузионные дефекты совпадают с дефектами вентиляции

КОМПЬЮТЕРНАЯ  ТОМОГРАФИЯ

Компьютерная томография (КТ) играет важную роль в дифференциальной диагностике ЛГ. Обеспечивая детальное изображение легочной паренхимы, позволяет диагностировать интерстициальные заболевания легких и эмфизему.

При застойной левожелудочковой недостаточности может обнаруживаться феномен «матового стекла» и утолщение интерлобулярных септ. Диффузное двустороннее утолщение интерлобулярных септ, наличие мелких, плохоочерченных очаговых теней указывает на ЛКГА. КТ позволяет оценить состояние легочных полей, а также сердца и сосудов с помощью контрастирования полостей сердца и просвета сосудов при внутривенном введении 80-120 мл контрастного вещества. КТ- картина хронической тромбоэмболии - полная окклюзия ЛА или ее ветвей, наличие эксцентрических дефектов вследствие тромбозов или реканализованные тромбы

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ  ТОМОГРАФИЯ  (МРТ)

Используется у больных с ЛГ для оценки патологических и функциональных изменений сердца и легочного кровообращения, обычно не используется в рутинной практике.

 Главным преимуществом метода является трехмерный (объемный) способ получения изображений без артефактов от костей и легочных полей, высокое пространственное разрешение, а также отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, естественный контраст от движущейся крови. Чаще всего МРТ используется при обследовании пациентов с ИЛГ, тромбоэмболией легочной артерии, врожденными пороками сердца со сбросом крови слева направо.

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Традиционно считается наилучшим методом, позволяющим установить показания к эндартерэктомии.

У больных с подозрением на хроническую ТЭЛА, не подтвержденную при сцинтиграфии   легких,  для диагностики дистальных обструкций легочного сосудистого русла целесообразно проведение ангиопульмонографии.

Процедура проходит без осложнений при наличии высокоспециализированного персонала, применении современных контрастов, при этом возможно селективное контрастирование правой и левой основных  ветвей  ЛА и анализ в множественных проекциях.

АНАЛИЗЫ  КРОВИ  И  ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ  ПОКАЗАТЕЛИ

Анализы крови

• общий (уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов,  тромбоцитов)
• биохимический (оценка функции почек, печени, содержания белка)
• иммунологический (антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт)
• коагулограмма  крови
• гормоны щитовидной железы, ТТГ
• серологический тест на ВИЧ

УЗИ  ВНУТРЕННИХ  ОРГАНОВ

Позволяет надежно исключить цирроз печени и /или портальную гипертензию

Использование цветовой допплерографии позволяет дифференцировать пассивную портальную гипертензию вследствие правожелудочковой сердечной недостаточности или вследствие возникновения транспеченочного венозного градиента при циррозе печени.

Объективная оценка функциональной способности больных ЛГ необходима для оценки тяжести ЛГ и динамики клинического состояния на фоне проводимой терапии.

При изучении толерантности к физическим нагрузкам наиболее часто используется тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена.

ТЕСТ  6-ти  МИНУТНОЙ  ХОДЬБЫ  (6-МХ)

Простой дешевый тест, имеющий прогностическое значение для пациентов ЛГ.

Дистанция в тесте 6-МХ обратно коррелирует с функциональным классом. Тест обычно дополняется оценкой одышки по Боргу.

Снижение насыщения кислородом артериальной крови более чем на 10% во время теста 6-МХ указывает на повышенный риск летальности.

Дистанция в тесте 6-МХ является первичной конечной точкой в большинстве многоцентровых исследований у больных ЛГ. Объективная оценка функциональной способности больных ЛГ необходима для оценки тяжести ЛГ и динамики клинического состояния на фоне проводимой терапии.

При изучении толерантности к физическим нагрузкам наиболее часто используется тест 6-минутной ходьбы и кардиопульмональный нагрузочный тест с оценкой газообмена.

КАРДИОПУЛЬМОНАЛЬНЫЙ  НАГРУЗОЧНЫЙ  ТЕСТ

Дает возможность оценить вентиляцию и газообмен во время дозированной физической нагрузки (индекс пикового потребления кислорода, анаэробный порог).

У больных ЛГ снижена величина анаэробного порога и пиковое потребление кислорода.

Кардиопульмональный нагрузочный тест ранее использовался в многоцентровых исследованиях, но не доказал очевидных преимуществ перед тестом 6-МХ, так как технически более сложен, не позволяет оценивать эффективность терапии, а полученные результаты зависят от опыта медицинского персонала.